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  請選擇男女
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• 被照顧者大約身高 *
• 被照顧者大約體重 *
• 被照顧者的所在地址 *
• 開始服務日期 *
• 預計結束日期 *
• 需要協助的項目(複選) *
  醫院照顧居家照顧家事服務陪伴
• 需要協助的內容(複選) *
  洗澡擦澡如廁更換尿布準備餐食幫忙餵食鼻胃管灌食打胰島素傷口照護翻身拍背陪同就醫陪同復健看護安全散步陪伴聊天
• 被照顧者主要溝通語言 *
  請選擇台語國語客語無法言語溝通
• 被照顧者的狀況 (複選) *
  無失智臥床中風癌症帕金森氏症糖尿病高血壓腎臟疾病肝臟疾病胰臟疾病腸胃道疾病脊椎受傷失明車禍外傷術後疥瘡、肺結核...等法定傳染病(註：法定傳染病需補貼500元/日)
• 被照顧者的管路狀況 (複選) *
  無鼻胃管尿管氣切管胃造口腸造口氧氣管、面罩
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